（郑州市）城乡居民基本医疗保险

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一、什么是城乡居民基本医疗保险？

答：根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等有关精神，把原城镇居民医保和新农合制度进行整合，从2017年开始实施新的城乡居民基本医疗保险制度。

城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇、大病保险待遇、困难群众大病补充保险待遇等。

二、城乡居民怎么参保？缴费标准多少？

答：普通城乡居民可持户口本、一寸彩色白底照片一张，到户口所在地社区（行政村）办理参保登记。驻郑大中专院校学生，由各院校统一办理相关参保登记手续。

根据《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》（豫人社〔2018〕36号）、郑人社〔2018〕33号等文件规定，我市城乡居民、全日制在校大中专院校学生个人年度缴费标准为每人每年220元。

其中最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人，以及经扶贫、民政部门认定确实无力缴纳城乡居民基本医疗保险费的建档立卡贫困人口、困境儿童等人员个人不缴费，其个人年度缴费部分所需资金按规定由各级财政承担。

三、参保城乡居民都能享受什么待遇？

答：（一）普通门诊医疗待遇（门诊统筹）；（二）门诊规定病种和重特大疾病医疗待遇；（三）住院医疗待遇；（四）河南省城乡居民大病保险待遇；（五）河南省城乡居困难群众大病补充医疗保险待遇。

四、参保城乡居民普通门诊医疗待遇是什么？

答：按照省、市有关文件规定，我市城乡居民医保的普通门诊医疗实行门诊统筹制度。城乡居民门诊统筹按我市人均个人缴费额50%左右的标准建立，门诊统筹基金从城乡居民医保基金中列支，透支部分从城乡居民医保基金中支付。市本级门诊统筹定点单位为二类以下（含二类）定点医疗机构，各县（市）门诊统筹定点单位为乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室。

参保居民在城乡居民门诊统筹定点医疗机构以外的其它医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付，门诊医疗费由个人全额负担。城乡居民门诊统筹基金支付比例按定点医疗机构类别分别为：市级（或二类）45%、县级（或一类）55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室65％；年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元，不设起付线；参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转、不累计；享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。居民医保门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施，支付标准按有关规定执行。超出范围的医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

全日制在校大中专学生普通门诊医疗按规定以学校为单位实行门诊医疗费统筹。全日制在校大中专学生门诊医疗费统筹标准为每人每年150元。市社会保险经办机构按规定将门诊医疗费统筹基金划拨给学校，由学校统一管理，包干使用。要按照有关规定严格管理、规范审核、单独核算、专款专用、不得挤占或挪作他用。当年如有结余，可结转下年继续使用。由各院校自行制定大学生门诊统筹基金管理办法，报市社会保险经办机构备案。

五、城乡居民门诊规定病种和重特大疾病医疗待遇是什么？

答：（一）门诊规定病种医疗待遇。对部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。我市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理，超出部分由个人负担，参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%，属于个人负担的费用,由本人与定点医疗机构结清。目前我市将恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植等27种“门诊规定病种（慢性病）”纳入城乡居民医保基金支付范围。

具体病种如下：

郑州市城乡居民医保门诊规定病种（27种）
序号	病种名称	序号	病种名称
1	恶性肿瘤	15	慢性肺源性心脏病
2	异体器官移植	16	结核病
3	造血干细胞移植	17	肺间质纤维化
4	伴严重并发症的糖尿病	18	慢性心力衰竭
5	肝硬化(肝硬化失代偿期)	19	慢性丙型肝炎
6	精神分裂症	20	骨髓增生异常综合症
7	系统性红斑狼疮	21	视网膜静脉阻塞
8	强直性脊柱炎	22	高脂血症
9	帕金森氏病	23	前列腺增生（中、重度）
10	急性脑血管病后遗症	24	血管性痴呆
11	冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者)	25	肾病综合征
12	高血压病（伴靶器官损害）	26	抑郁症（中、重度）
13	类风湿性关节炎	27	炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病）
14	慢性支气管炎肺气肿

（二）按照省有关规定，将临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）列入重特大疾病医疗待遇保障范围。重特大疾病医疗保障分为27个门诊保障病种和33个住院病种。参保城乡居民如果患有上述60种重特大疾病，其中住院病种33种、门诊病种27种，可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。即在指定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%。见下表：

郑州市城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种（27种）
序号		病种名称		序号		病种名称
1		终末期肾病		15		晚期肾癌
2		血友病		16		胰腺神经内分泌瘤
3		慢性粒细胞性白血病		17		肾血管平滑肌脂肪瘤
4		I型糖尿病		18		肝癌
5		甲状腺机能亢进		19		甲状腺癌
6		耐多药肺结核		20		多发性骨髓瘤
7		再生障碍性贫血		21		前列腺癌
8		苯丙酮尿症		22		多发性硬化
9		非小细胞肺癌		23		黄斑变性
10		胃肠间质瘤		24		肌萎缩侧索硬化
11		HER2阳性乳腺癌		25		原发性免疫球蛋白缺乏症
12		晚期胃癌		26		特发性肺纤维化
13		Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌		27		急性早幼粒细胞白血病
14		外周T细胞淋巴瘤
郑州市城乡居民重特大疾病医疗保障住院病种（33种）
序号	病种名称		序号		病种名称
1	儿童急性淋巴细胞 白血病(标危组/中危组)		18		乳腺癌
2	儿童急性早幼 粒细胞白血病		19		宫颈癌
3	儿童先天性房间隔缺损		20		肺癌
4	儿童先天性室间隔缺损		21		食管癌
5	儿童先天性动脉导管未闭		22		胃癌
6	儿童先天性肺动脉瓣狭窄		23		结肠癌
7	完全型心内膜垫缺损		24		直肠癌
8	部分型心内膜垫缺损		25		急性心肌梗塞
9	主动脉缩窄		26		慢性粒细胞性白血病
10	法乐氏四联症		27		重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症）
11	房间隔缺损合并 室间隔缺损		28		耐多药肺结核
12	室间隔缺损合并 右室流出道狭窄		29		双侧重度感音性耳聋
13	室间隔缺损合并 动脉导管未闭		30		尿道下裂
14	室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄		31		先天性幽门肥厚性狭窄
15	房、室间隔缺损合并动脉导管未闭		32		发育性髋脱位
16	唇裂		33		脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出
17	腭裂

六、参保城乡居民住院医疗报销政策是什么？

答：（一）普通住院待遇。参保人员住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，城乡居民医保基金住院医疗费用年度最高支付限额为15万元。自2018年10月1日起，参保城乡居民在各类定点医疗机构的住院起付标准、报销比例如下：

定点医疗机构类别	起付标准（元）	报销比例
乡镇卫生院              （社区卫生服务机构）	150	150—1000元80% 1000元以上90%
一类定点医疗机构	600	600—3000元65% 3000元以上75%
二类定点医疗机构	1200	1200—5000元60% 5000元以上70%
三类定点医疗机构	2000	2000—8000元55% 8000元以上65%

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半；其他参保居民年度内在二类以上（含二类）定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。

（二）生育医疗补助。参保居民住院分娩，符合计划生育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为：顺产700院；剖宫产1600元。实际住院总费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

（三）新生儿医保待遇。新生儿出生当年可享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份（母或父只可选择一方）享受出生当年城乡居民医保待遇；父母不是城乡居民医保参保人员的新生儿，按规定到经办机构办理参保手续，从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，新生儿出生当年参保个人不缴费，由市、县（市 、区）两级财政各承担50%。新生儿自出生之日起3个月内应及时办理城乡居民医保参保手续，并按时足额缴纳出生次年的城乡居民医保费。

七、城乡居民基本医疗保险大病保险费用怎么报销？

答：我省建立了城乡居民大病保险制度，城乡居民患大病花费高额医疗费用在基本医保报销后，还可以享受城乡居民大病保险待遇，自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上按以下标准再给予报销。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。其中：1.5万元—5万元（含5万元）部分报销50%；5万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；

根据豫人社〔2018〕21号文件，在2018年—2020年脱贫攻坚期内，参加我市城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口，享受大病保险“一降一提高”倾斜政策，即大病保险起付标准由1.5万元降至0.75万元，合规自付医疗费用报销比例：0.75万元—5万元由50%提高至80%，5万元—10万元由60%提高至85%，10万元以上由70%提高至95%。一个保险年度内，大病保险最高可报销40万元。

八、哪些人能享受困难群众大病补充医疗保险待遇？待遇标准是多少？

答：凡是我省户口,参加城乡居民基本医疗保险、且符合下列条件之一的，还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。其中包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童。困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销，个人负担符合规定的费用超过3000元的，还按以下规定报销：3000—5000元（含5000元）部分按30%报销；5000-10000元（含10000元）部分按40%报销；10000—15000元（含15000元）部分按50%报销；15000—50000元（含50000元）部分按80%报销；50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。

九、参保城乡居民在本地住院医疗费如何报销？

答：在参保地当地定点医疗机构住院的。在本地定点医院住院的城乡居民，凭社会保障卡住院就医，出院结算时，由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定“一站式”直接报销，个人只需缴纳应由个人负担的费用。已参保未发卡在定点医疗住院的参保人员，需要由本人垫付住院费用，治疗结束后，每月20日之前将相应资料报送参保地社保经办机构进行报销。

十、我市城乡居民在外地能否直接结算住院费用？

答：目前长期异地居住人员和转诊转院的参保人员，办理异地就医备案后，在异地就医即时结算定点医疗机构的住院费能够直接结算。

如果参保人员在异地所住医院未开通异地就医直接结算业务，出院时需要全额自费结算，然后准备相关材料到各社保分局手工报销。

十一、在外地突发急诊入院治疗能否报销？

答：（一）符合急诊住院条件。其住院合规费用起付标准按三类定点医疗机构的标准执行。乙类药品首付比例和支付部分费用的诊疗项目的首付比例为0%，自费费用由个人负担。统筹基金支付比例按三类定点医疗机构标准降低15个百分点执行。

（二）不符合急诊住院条件。其统筹基金支付标准在符合急诊住院条件报销标准的基础上再降低20个百分点执行。

十二、在外地自己垫付了住院医疗费用，报销时需提供什么资料？

答：参保人员治疗结束后，于每月的20日前将下述资料报送参保地经办机构按规定审核报销，应当由统筹基金支付的费用，统筹基金予以支付，统筹基金报销费用直接拨付给就医参保人员。

（一）医疗费用明细汇总表；

（二）医疗费用原始发票；

（三）住院病历复印件；

（四）出院证明或疾病诊断证明；

（五）身份证和社会保障卡原件及复印件；

政策咨询电话：12333

参考文件：

1．《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）的通知》（郑政办〔2016〕78号）

2．《郑州市人力资源和社会保障局关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法（试行）的通知》（郑人社医疗〔2016〕11号）

3．《郑州市人力资源和社会保障局关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险转诊转院急诊异地居住就医管理办法（试行）的通知》（郑人社医疗〔2016〕12号）

4．《郑州市人力资源和社会保障局关于转发<河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知>的通知》（郑人社医疗〔2016〕13号）