（郑州市）城镇职工基本医疗保险

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一、参加城镇职工医保后，什么时候可以享受待遇？

1．用人单位及其职工当月足额缴费，参保人员次月享受职工医疗保险待遇；

2．以灵活就业人员身份初次参加职工医疗保险，连续缴费满3个月后按规定享受职工医疗保险待遇；

3．与用人单位解除劳动关系的参保职工或领取失业保险金期满的参保人员，可以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。

二、城镇职工医保每月往医保卡返钱的比例是多少？

1.不满45岁的按本人缴费基数的3%划入；

2.年满45岁尚未退休的按本人缴费基数的4%划入；

3.退休人员按本人基本养老金的4.5%划入。

三、城镇职工医保卡个人帐户可以使用在哪些方面？

（一）用于支付本人及指定人在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用或在定点零售药店购药发生的费用。城镇基本医疗保险门诊规定病种费用和居民医保门诊统筹费用不得用他人个人账户资金支付。
　　（二）用于支付本人住院就医个人负担的医疗费用。   
　　（三）用于支付退休人员本人应缴纳的城镇职工商业补充医疗保险费。退休人员每年应缴纳的职工商业补充医疗保险费，可以由社会保险经办机构从其个人账户中代扣代缴。
　　（四）用于支付本人及其指定人在定点医疗机构购买、注射疾病预防接种疫苗的费用。
　　（五）用于支付本人在定点医疗机构进行的健康体检,义肢、义眼等人工假体安装以及牙科疾病治疗发生的医疗费用。
　　（六）用于支付本人及其指定人在定点零售药店购买食健字号保健食品、经卫生部门批准的消杀类用品、家用医疗（保健）器械及医用耗材的费用。

四、城镇职工医保住院费用的报销标准是多少？

起付标准按照不同类别定点医疗机构确定：社区卫生服务机构（包括乡镇卫生院，下同）200元，一类医疗机构300元，二类医疗机构600元，三类医疗机构900元。参保人员在同一自然年度内出院后再次住院的，起付标准降低50%。

1.在职职工住院的，统筹基金支付比例分别为：社区卫生服务机构95%，一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构88%；

2.退休人员住院的，统筹基金支付比例分别为：社区卫生服务机构97%，一类医疗机构97%，二类医疗机构95%，三类医疗机构93%；

3.统筹基金最高支付限额年度累计为15万元。统筹基金自然年度内累计支付达到最高支付限额后，超出部分的医疗费用由职工商业补充医疗保险予以支付。

五、城镇职工医保个人已经办理过养老退休手续，现如何一次性补交个体医保费用享受医保退休待遇？到哪里办理及所需材料？

到各社保分局窗口办理一次性补缴手续，所需资料：

本人身份证原件；《企业职工退休（退职）审批表》原件及复印件一份（特殊情况），职工持补缴单据至税务部门进行缴费。

六、城镇职工医保欠费了医保待遇会受到什么影响？

1．用人单位欠缴职工医疗保险费的，按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后，恢复其参保职工的职工医疗保险待遇。欠费不足24个月的，欠费期间发生的医疗费用由职工医疗保险基金按规定予以支付；欠费超过24个月的，在补缴当月前（含补缴当月）24个月内的医疗费用由职工医疗保险基金按规定予以支付，其余时间的医疗费用由用人单位按本办法规定的职工医疗保险待遇标准支付。

2．灵活就业人员未按时足额缴费的，暂停其职工医疗保险待遇。灵活就业人员欠费在3个月以内的，按规定足额补缴所欠的职工医疗保险费后，恢复其职工医疗保险待遇（含欠费期间）；欠费超过3个月的，视为自动退出职工医疗保险，欠费期间的医疗费用由本人承担。再次参加职工医疗保险的，自缴费次月起享受职工医疗保险待遇。

七、城镇职工医保如何申请异地安置即时结算医院？

在本市参加基本医疗保险的企业职工、机关事业单位职工或灵活就业人员，在外地有固定住所且居住一年以上，可到各社保分局窗口申请办理异地就医。需携带本人身份证原件；《郑州市外地就医人员选择定点医疗机构登记表》一式2份，即时办结。

八、城镇职工医保单位为员工参加生育保险，员工可享受哪些待遇？

1．生育住院费

2．产前检查费

3．生育津贴

4．计划生育手术费用

5.因生育引起并发症的治疗费（产假期间）

6.男职工配偶一次性生育补助金

九、城镇职工医保停保了，可否享受住院待遇？

停保职工可享受住院待遇至最后缴费月的次月。

十、郑州市的参保人员在外地住院，什么样的情况可以报销？如何报销？

1．参保职工在异地就医的，可以办理转诊手续报销住院费用；

2．如果长期在外地居住的，可以办理异地安置报销住院费用；

3．如果是外地因危、急、重症住院的，也可以报销住院费用；

4.携带所需资料到就近各社保分局窗口申请报销，当季度接收资料，次季度到账，所需资料：

（1）医疗费用原始发票；（2）费用明细汇总表；（3）盖章的住院病历复印件；（4）社会保障卡原件及复印件；（5）如系意外伤害的，需签署《外伤承诺书》；（6）转诊转院申请表。

十一、如何申请门诊规定病种或重特大疾病门诊病种？

分批次申请：每年的3-4月份或9-10月份在各定点医院医保办申请，社保局统一组织体检并组织专家鉴定。符合条件鉴定通过者申请医院通知发卡。

即时申请：携带所需资料到就近各社保分局窗口申请，符合条件者即时办结发卡。

所需资料：1.出示申请人身份证或社保卡原件；2.门诊规定病种申报审批表（加盖公章）；3.诊断证明（加盖公章）；4.病历复印件（加盖公章）；5.一寸彩照三张。

十二、生育保险的报销流程具体是什么？

    第1步：生育医疗费报销——①在定点医疗机构生育的女职工，携社会保障卡、结婚证在定点医院签订承诺书后，直补报销生育医疗费；②男职工配偶和异地生育的职工先行垫付生育医疗费。

    第2步：通过微信上传数据——产假期满后上传微信（机关全供事业单位女职工、停保女职工及男职工配偶生育出院次月可上传）。

第3步：查看上传结果——上传微信次月（及之后）登录郑州生育保险新浪博客查看数据处理结果（结果显示“通过”的人员无需进行第4步，请关注郑州生育保险新浪博客每季度报销结果公示）。

第4步：现场验证信息——男职工配偶、异地生育的职工以及微信数据出现错误的职工，在上传成功的次月（及之后），由单位专管员（或停保女职工委托人）携所需材料到郑州市社保局各分局生育保险业务窗口办理。

十三、计生手术报销的具体流程是什么？

    第1步：职工持社会保障卡、结婚证在定点医院实施计生手术并直补报销医疗费。

    第2步：通过微信上传数据——出院或门诊结算的次月上传微信（已经在定点医院报销过医疗费的机关全供单位职工和停保女职工无需上传数据，也无需进行第3步）。

    第3步：现场验证信息——数据上传成功的次月（及之后），由单位专管员携所需材料到郑州市社保局各分局生育保险业务窗口办理。

十四、生育保险相关业务所需资料有哪些？

1.城镇职工生育费用手工报销所需资料：①生育费用原始发票；②费用明细汇总表；③手术记录或生产记录(加盖病案复印专用章)；④诊断证明（盖公章）；⑤报销人员的身份证原件；⑥婴儿出生（死亡）医学证明原件及复印件；⑦承诺书（登录郑州生育保险新浪博客下载）。

    2.城镇职工申领流产或引产医疗费和/或津贴所需资料：①费用原始发票；②门诊费用的提供诊断证明（写明手术日期和妊娠月份）；住院费用的需手术记录、出院证明或诊断证明；③结婚证原件及复印件；④参保人身份证原件。

    3.网络上传信息错误后验证信息所需资料：①手术记录或生产记录；②报销人员的身份证原件；③婴儿出生（死亡）医学证明原件及复印件；④生育登记（服务）证。

十五、灵活就业人员是如何缴纳医保费的？

1.灵活就业人员以本市上年度在岗职工月平均工资的80%为基数缴纳职工医疗保险费，缴费费率为10%。

2．参保人员达到法定退休年龄时累计缴费达到规定年限的，退休后不再缴纳职工医疗保险费，按照规定享受职工医疗保险待遇；未达到规定年限的，可以缴费至规定年限。

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