郑 州 市 工 伤 认 定 申 请 表

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编号：

郑 州 市 工 伤 认 定 申 请 表

申        请        人：

受   伤   害   职   工：

申请人与受伤害职工关系：

申  请  人 联 系 地 址：

申  请  人 联 系 电 话：

申    请     日     期：　　　年　　　月　　　日

郑州市人力资源和社会保障局　制

职工姓名		性别		出生日期
身份证号码				联系电话
家庭地址				邮政编码
工作单位				联系电话
单位地址				邮政编码
职业、工种或工作岗位				参加工作    时间
事故时间、地点及主要原因				受伤害部位
诊断时间				职业病名称
接触职业病危害岗位				接触职业病危害时间
伤害经过简述（可附页）

受伤害职工或近亲属、工会组织意见：       　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签　字：    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   年   月   日
用人单位意见：       　　    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人签字：    （公章）        年   月   日
社会保险行政部门审查资料和受理意见	经办人签字：    　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
	负责人签字：
备注：