工伤申报材料（工亡）

wuyuxiongmao

附件四

工伤申报材料

□《工伤认定申请表》（仅需要在申请让人签字处  签字按指模）3份

□ 诊断证明书 (原件、复印件)（必须有医生签字并盖章，单独开具。（2份）

□ 受伤职工身份证原件复印件  （1张）

□ 证人证词（按《证人证词模板》）打印模板并手写填上、签名加指印，一个伤者要找两个证人，共两份证人证词。证人只需描述他所知道的事实

□ 两个证人的身份证复印件 （各2张）

□受伤员工的考勤记录

□医院抢救资料

□户籍注销证明

□火化证

□死亡证明”

□ 授权委托书A4纸打印，（需要3份，委托人签名并按手印）

证 言 证 词

提醒：1.红色的字不用写  2.黑色的部分必须要手写，不能打印  3.必须是A4的白纸 4.必须用黑色的签字笔 5. 目击证人应写清事故时间、地点、当时所从事的工作，受伤员工受伤害的经过、伤害部位和程度，6.证人签名处必须要按上手印

本人姓名              ，身份证号码  ____________________ 现住址                       ，工作单位_________________________联系电话 ________________，目击 ________同志受伤害经过简述：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 。

以上所述均为事实，若有不实，本人愿承担所有相关法律责任。

证人签名（手印）：_________

_____年____月____日

授 权 委 托 书

委  托  人：                           身份证号：

被委托单位：

被委托单位经办人员：

经办人员身份证号：

委托事项：代为办理工伤认定相关事宜；

委托权限：1、代为提交有关材料；

           2、代为签收工伤认定文书及递送工伤认定文书给委托人。

委托人签名（按指印）：                  被委托单位盖章：

委托人电话：                      被委托单位经办人员电话：

委托日期：     年     月     日

备注：本委托书一式三份，委托人、被委托单位、申请工伤认定社保局各执一份。

编号：

郑 州 市 工 伤 认 定 申 请表

申        请        人：

受   伤   害   职   工：

申请人与受伤害职工关系：

申  请  人 联 系 地 址：

申  请  联  系  电  话：

申     请     日    期：      年     月      日                          

郑州市人力资源和社会保障局          制

职工姓名		性别		出生日期
身份证号码				联系电话
家庭地址				邮政编码
工作单位				联系电话
单位地址				邮政编码
职业、工种或工作岗位				参加工作   时间
事故时间、地点及主要原因				诊断时间
受伤害部位				职业病名称
接触职业病    危害岗位				接触职业病    危害时间
受伤害经过简述（可附页）

受伤害职工或其近亲属、工会组织意见：                       签   字：                                                                              年    月    日
用人单位意见：                                           经办人签字：    （公章）                                                      年     月   日
社    会    保    险    行    政    部    门    审    查    资    料    和    受    理    意    见	经办人签字：       （公章）                                              年 　月   日
	负责人签字：                                                               （公章）       年     月　   日
备注：

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：

（一）职工死亡的，提交死亡证明；

（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；

（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；

（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。

10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。